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2015 AHA/ACC/ASH 冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明

最近，AHA/ACC/ASH更新了 2007舊版的缺血性心臟�。↖HD）患者高血壓管理指南。本文將為大家系統(tǒng)地介紹該指南的要點(diǎn)。

一、序言

高血壓是冠心病、腦卒中和腎衰竭的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然流行病學(xué)調(diào)查將冠心病和高血壓建立起了強(qiáng)有力的聯(lián)系。然而降壓方案的最優(yōu)選擇仍有爭(zhēng)議。在缺血性心臟病患者高血壓預(yù)防和管理中的重要問題上，僅有部分得到了答案：

1. 冠心病患者合適的收縮壓和舒張壓目標(biāo)值是多少？

2. 治療中的獲益是單純來自于降壓，還是有藥物獨(dú)特的保護(hù)作用？

3. 在缺血性心臟病的二級(jí)預(yù)防中，降壓藥有沒有展現(xiàn)出獨(dú)特的有效性？

4. 冠心病中的穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（含不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗）以及由其引起心力衰竭分別應(yīng)該使用何種降壓藥？

該指南意在根據(jù)現(xiàn)有的循證證據(jù)，對(duì)冠心病不同的臨床表現(xiàn)推薦合適的降壓和管理策略。如果證據(jù)較少或不足時(shí)，編寫組委會(huì)推出一個(gè)共識(shí)，并且選取一部分前瞻性的臨床試驗(yàn)來填補(bǔ)知識(shí)空白。本指南僅適用于成人。此外，本指南沒有討論血壓監(jiān)測(cè)的不同形式，如 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

二、高血壓和冠心病的聯(lián)系

1. 流行病學(xué)

血壓增高的形式因年齡不同而不同，年輕人主要以舒張期血壓增高為主，老年人以收縮期血壓增高多見（單純收縮期高血壓）。隨著年齡而改變的收縮壓和舒張壓是一項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。50歲以前，舒張壓增高是缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素；60歲以后，收縮壓則顯得更為重要。值得注意的是，大于 60歲的人群，舒張壓的降低和脈壓增大反倒成了冠心病強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

一項(xiàng)覆蓋 61項(xiàng)研究 100萬人群的薈萃分析指出，所有年齡階段的血壓變化范圍從 115/75mmHg到185/115mmHg均與致死性冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。收縮壓每增加 20mmHg（或舒張壓增加 10mmHg），致死性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)增加一倍。流行病學(xué)也表明血壓增高與卒中緊密相關(guān)，并且這種關(guān)系幾乎是線性的。上個(gè)世紀(jì)后半葉和本世紀(jì)初，腦卒中死亡率的顯著下降與降壓治療是密不可分的。

不良預(yù)后的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加。就收縮壓而言，80-89歲人群的冠心病的死亡率高出 40-49歲人群 16倍。流行病學(xué)資料表明，較低的血壓可帶來較低的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，意味著未來冠脈事件的預(yù)防可以通過降壓實(shí)現(xiàn)。

2. 治療獲益

過去 50年的經(jīng)驗(yàn)表明，有效的降壓策略可以帶來冠心病風(fēng)險(xiǎn)的大幅下降。隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，高血壓病人血壓的下降可帶來立竿見影的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低效果。例如，中年人的常規(guī)收縮壓下降 10mmHg（或舒張壓下降5mmHg）可減少 50%-60%的腦卒中死亡率以及 40%-50%的冠心病或其他血管病因的死亡率，不過這種獲益在老年人中相對(duì)較小。

然而，一項(xiàng)研究表明，較高的血壓在＞85歲老年人中并不是死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。與之相反的是，當(dāng)血壓低于140/70mmHg時(shí)，死亡率反而增加。同樣的，由于觀察終點(diǎn)不同，試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)了不一致，較低的血壓可以降低卒中死亡率和心衰風(fēng)險(xiǎn)，但是并不降低 80歲以上人群心肌梗死的發(fā)生率。

HOPE、SAVE、EUROPA等研究表明 ACEI可以改善冠心病患者預(yù)后。不過，對(duì)于高血壓前期 (130-139/80-89mmHg)患者的治療對(duì)預(yù)后的影響尚缺乏臨床試驗(yàn)。唯一的一項(xiàng) TROPHY前瞻性研究表明，高血壓前期患者使用坎地沙坦治療可以降低不良心血管事件。但是該試驗(yàn)本身并未設(shè)計(jì)評(píng)估心血管結(jié)局。

在 ACCORD研究中，目標(biāo)血壓＜120mmHg組與＜140mmHg組相比，心血管事件（心臟病發(fā)作、卒中或心血管死亡）的發(fā)生率并未降低，相反卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

3. 危險(xiǎn)因素相互作用

弗雷明翰心臟研究通過數(shù)據(jù)分析提出高血壓、血脂異常、糖耐量異常、左室肥厚、吸煙是心血管疾病 5個(gè)相互獨(dú)立并且可以改變的主要危險(xiǎn)因素。因此，選擇合適的血壓閾值來減少心血管風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）提出的閾值為 130/80mmHg；而美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議糖尿病人血壓控制為 140/80mmHg，如果年齡較小、能夠耐受、沒有治療負(fù)擔(dān)，收縮壓可以為＜130mmHg。

更進(jìn)一步，高血壓和體重指數(shù)（BMI）存在相關(guān)性，且二者與冠心病緊密聯(lián)系。代謝綜合征，包括高血壓、腹型肥胖、血脂異常（高甘油三脂和低高密度脂蛋白膽固醇）和空腹血糖升高組成了一群巨大的心血管危險(xiǎn)因素。

4. 減少危險(xiǎn)因素

高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖和慢性腎臟疾病是獨(dú)立的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)決定因素。如果進(jìn)一步診斷了外周動(dòng)脈疾�。≒AD），冠脈和腦循環(huán)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加�，F(xiàn)行指南都推薦除了控制血壓以外，其他危險(xiǎn)因素的控制對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低也至關(guān)重要。因此讀者除了需要了解本指南以外，建議還要去查詢其他管理指南，如生活方式的飲食和運(yùn)動(dòng)管理、肥胖管理和血脂管理等。

通常我們提及的心血管危險(xiǎn)因素包括可控的和不可控的，不可控的部分包括年齡、性別、種族、遺傳易感性和家族史，故本指南未涉及。潛在可控的部分包括血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、外周動(dòng)脈疾病和腎功能不全。下面將分別闡述上述六種危險(xiǎn)因素：

4.1 血脂異常

最新 ACC/AHA指南不建議將 LDL或非 HDL膽固醇作為治療靶標(biāo)。提倡使用 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)來決定使用他汀的強(qiáng)度，以減少最可能獲益人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)。指南明確了以下人群可從他汀治療獲益：已有 ASCVD者、年齡＜75歲但 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)＞7.5%、LDL-C升高≥190mg/dl者，應(yīng)該接受高強(qiáng)度他汀治療（即阿托伐他汀 40-80mg/d或瑞舒伐他汀 20-40mg/d來減少 LDL-C 50%以上）。

患有心血管疾病且年齡＞75歲或患有糖尿病而 10年風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)＜7.5%的患者，建議中等強(qiáng)度他汀治療（即辛伐他汀 20-40mg/d，阿托伐他汀 10-20mg/d或瑞舒伐他汀 5-10mg/d，減少 LDL-C 30-50%）。其他非他汀治療不能帶來他汀類似的心血管獲益。

4.2 糖尿病

2型糖尿病定義為有高血糖癥狀患者的空腹血糖≥126mg/dL，口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 2小時(shí)血糖≥200mg/dl,糖化血紅蛋白≥6.5%或隨機(jī)血糖≥200mg/dL。糖尿病是冠心病有力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若高血壓病人患有糖尿病，那么糖尿病的特異性并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病、腎病的風(fēng)險(xiǎn)）將大幅增加。

4.3 吸煙

吸煙可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)已達(dá)成共識(shí)。與非吸煙人群相比，吸煙人群的預(yù)期壽命，女性降低 13.5年，男性降低14.5年。吸煙是冠心病患者發(fā)生心臟驟停的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，即使暴露于二手煙中，冠心病風(fēng)險(xiǎn)也增加25%-30%。并且這種風(fēng)險(xiǎn)可以與其他風(fēng)險(xiǎn)因素相互疊加。同樣是膽固醇升高，吸煙者比不吸煙者傾向于不利的膽固醇譜。高血壓患者中，吸煙者患嚴(yán)重高血壓比不吸煙者高出 5倍，其中患嚴(yán)重高血壓的人群，吸煙者死亡率高于非吸煙者。若患者戒煙，死亡率可顯著下降。

4.4 肥胖

肥胖定義為體重指數(shù)（BMI）≥30kg/m2。肥胖和高血壓存在正相關(guān)，肥胖的成年人相比非肥胖者，高血壓的患病率高出 3倍。更進(jìn)一步，肥胖也是引起高血壓難以控制的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。

盡管肥胖相關(guān)的高血壓機(jī)制眾多：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、鈉潴留、RAAS系統(tǒng)激活、胰島素抵抗和血管功能改變，但目前沒有肥胖患者適合的降壓藥物選擇。一些研究者認(rèn)為 ACEI可以用于該類患者，因?yàn)樗�可以增加胰島素敏感性從而減少糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。相反，噻嗪類利尿劑增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。即便如此，噻嗪類利尿劑在肥胖高血壓患者的降壓療效以及改善心血管的預(yù)后方面仍占據(jù)重要地位。

β阻劑同樣有引起糖代謝異常的不良效應(yīng)，但由于它可以降低腎素活性和減少心臟輸出，而這兩者升高在肥胖患者中常見，故可以顯著改善肥胖人群的高血壓。然而，β阻劑這種作為一線用藥的優(yōu)勢(shì)與其他降壓藥物在卒中的獲益上而黯然失色。另外，大量的證據(jù)表明生活方式的干預(yù)可以改善肥胖人群的血壓控制。

4.5 外周動(dòng)脈疾病

PAD患者的降壓治療可以減少心梗、卒中、心衰和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，加強(qiáng) PAD患者的 LDL-C的管理可以減少心血管事件。因此，除了降壓以外，PAD患者還需要對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理。目前，還沒有該類患者高血壓的推薦用藥，因?yàn)?ACEI、CCBs，α-腎素阻斷劑、直接舒血管藥的臨床試驗(yàn)對(duì)于改善患者跛行或步行距離方面均未獲成功。薈萃分析指出，盡管β阻劑收縮血管，但它并不惡化 PAD患者的間歇性跛行，所以可以考慮使用。

2005版 ACC/AHA的 PAD指南包括以下幾點(diǎn)：

1、有下肢 PAD的患者，未合并糖尿病的患者降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg；合并有糖尿病或慢性腎臟病的患者目標(biāo)值為＜130/80mmHg；從而減少心梗、卒中、充血性心衰和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率（證據(jù)水平 A級(jí)）。

2、β阻劑是 PAD患者有效的降壓藥，而不是禁忌癥（證據(jù)水平 A級(jí)）。

3、下肢 PAD時(shí)，有癥狀時(shí)（證據(jù)水平 B級(jí)）和無癥狀時(shí)（證據(jù)水平 C級(jí)）使用 ACEI或ARBs是合理的。

4.6 慢性腎臟疾病

定義為存在腎臟損傷超過三個(gè)月，表現(xiàn)為腎臟病理或血液指標(biāo)異常；或 GFR下降（＜60ml/min）達(dá) 3個(gè)月以上。腎衰竭定義為 GFR ＜15ml/min。慢性腎臟病患者中，相比進(jìn)展為終末期腎病，患者更有可能因心血管疾病而死亡；終末期腎病需透析的患者，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的 5-30倍。即使在輕度分級(jí)的 CKD以及微量的白蛋白尿也可以增加心血管疾病和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)。這類人群中，高血壓也可以引起腎衰竭，所以血壓應(yīng)該降得更低。研究人員發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療包括他汀使用、ACEI、ARBs和抗血小板藥物均可有效降低 CKD患者風(fēng)險(xiǎn)。這類人群中，血鉀的水平需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)。

5. 高血壓和冠心病發(fā)病機(jī)制

這里涉及到的機(jī)制多種多樣，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS的激活；血管舒張物質(zhì)的釋放和活性的不足，如NO、前列環(huán)素；動(dòng)脈壁上炎癥因子和生長(zhǎng)因子的過度表達(dá)；血流動(dòng)力學(xué)影響；血管的僵硬和內(nèi)皮功能紊亂等。