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【風(fēng)濕病科普】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為什么會導(dǎo)致骨破壞？

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞的機(jī)制

免疫細(xì)胞和骨細(xì)胞共同起源于骨髓，從起始、成熟到活化存在著相互影響。2000年描述了骨骼系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)細(xì)胞間的相互作用，免疫失調(diào)可導(dǎo)致骨代謝異常。隨后許多研究顯示：骨免疫參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等諸多自身免疫性疾病的發(fā)生與發(fā)展。多種細(xì)胞參與骨破壞，其中破骨細(xì)胞是關(guān)節(jié)破壞的最主要細(xì)胞。

破骨細(xì)胞起源于骨髓的多能干細(xì)胞。在生理情況下，破骨細(xì)胞的生成取決于成骨細(xì)胞產(chǎn)生的兩種關(guān)鍵因子：M-CSF(巨噬細(xì)胞集落刺激因子)、 RANKL（核因子kB受體激活配體）。RANKL/RANK/OPG信號通路中，RANK為破骨細(xì)胞表面RANKL的受體，OPG為成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨保護(hù)素。OPG通過RANKL阻斷RANKL與RANK結(jié)合，負(fù)性調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的生成。炎癥因子可直接促進(jìn)破骨細(xì)胞分化。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的機(jī)理為破骨細(xì)胞被激活。

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨破壞的關(guān)系

參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的重要的細(xì)胞包括：滑膜成纖維細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、破骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞等。研究顯示，在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，炎癥程度和破骨細(xì)胞活性是骨質(zhì)破壞的獨(dú)立影響因子；低疾病活動度狀態(tài)下骨侵蝕進(jìn)展仍然明顯；骨破壞進(jìn)展與功能狀態(tài)下降明顯相關(guān)；中高活動度導(dǎo)致明顯的功能損傷(BeSt研究)。

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕的發(fā)現(xiàn)和評價方法

X線為發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕的傳統(tǒng)影像學(xué)手段。后隨著科學(xué)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)MRI。有研究比較了X線和MRI對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)骨破壞的檢測。結(jié)果表明，MRI發(fā)現(xiàn)骨侵蝕為X線的1.8-4.9倍。近期肌肉骨骼超聲技術(shù)也廣泛用于骨侵蝕的發(fā)現(xiàn)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評價方法，包括以下幾種：

（1）Sharp-van der Heijde評分（0-448）；

（2) RA OMERACT-MRI評分系統(tǒng)；

（3)RA的MRI評分（RAMIS）。

4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的理念

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目標(biāo)治療為達(dá)到病情緩解、抑制影像學(xué)進(jìn)展、防止不可逆性殘疾。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全面控制的策略為，患者在經(jīng)過積極治療后達(dá)到：全面抑制關(guān)節(jié)炎癥、預(yù)防及減慢關(guān)節(jié)破壞、最大程度保留關(guān)節(jié)功能。

研究發(fā)現(xiàn)，臨床緩解1年的部分病人仍有放射學(xué)進(jìn)展，且薈萃分析顯示，亞臨床滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞進(jìn)展的重要預(yù)測因素。另有研究表明，腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑較甲氨蝶蛉抑制骨破壞作用更強(qiáng)。

關(guān)于發(fā)病機(jī)制，研究表明TNFi可抑制破骨細(xì)胞產(chǎn)生，TNFi治療可使OPG增加明顯。且TNFi使RANKL表達(dá)明顯減少。臨床及影像學(xué)緩解使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的硬道理。

因此，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)早期診斷，早期予以DMARDs藥物治療，監(jiān)測治療反應(yīng)，充分抑制炎癥，達(dá)到臨床及影像學(xué)緩解。

總結(jié)

1.破骨細(xì)胞在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞中起重要作用；

2.炎癥和破骨細(xì)胞活性——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞的重要因素，相互獨(dú)立，同等重要；

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是疾病連續(xù)發(fā)生發(fā)展的終點(diǎn)，早期診斷和治療非常重要；

4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念：控制炎癥，阻止骨破壞進(jìn)程；

5.目標(biāo)治療：達(dá)到并維持臨床緩解或低疾病活動度；

6.超聲（MRI）亞臨床緩解是減／停藥后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不復(fù)發(fā)的重要條件