血脂防治：來自中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)院診療手冊(cè)
動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟�。ü谛牟。�、腦血管病、下肢跛行等，是我國(guó)居民致死致殘的主要原因，血脂異常是導(dǎo)致此類疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。
1. 什么是血脂？
血脂是血液中膽固醇、甘油三酯和類脂的總稱。血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目主要包括膽固醇和甘油三酯兩組參數(shù)，其中膽固醇又分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等。
2. 血脂異常有什么危害？
無論是膽固醇還是甘油三酯，都是健康人體內(nèi)所存在的成分，對(duì)于維持正常生命活動(dòng)是必不可少的。但如果TC、LDL-C、甘油三酯過高或HDL-C過低，可對(duì)人體健康產(chǎn)生不利的影響，被稱為血脂異常。
在上述各項(xiàng)參數(shù)中，最需要重視的是LDL-C，該指標(biāo)越高，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)就越大。此外，甘油三酯嚴(yán)重增高（≥5.6 mmol/L）時(shí)會(huì)增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，后者是一種很嚴(yán)重的疾病，故也需要及時(shí)處理。
3. 什么是動(dòng)脈粥樣斑塊？
膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分，只要把血液中膽固醇控制在較低的水平，減少形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的原料，就可以有效減少心腦血管病的發(fā)生。
4. 什么是HDL-C和LDL-C？
LDL-C負(fù)責(zé)把膽固醇由肝臟運(yùn)輸?shù)桨邏K內(nèi)，而HDL-C 的作用相反，負(fù)責(zé)把斑塊內(nèi)的膽固醇運(yùn)輸出來。因而LDL-C又被稱作“壞膽固醇”，HDL-C被稱作“好膽固醇”。
LDL-C越高，越容易形成斑塊；HDL-C較高時(shí)則可降低形成斑塊的風(fēng)險(xiǎn)。正是因?yàn)檫@個(gè)緣故，LDL-C是血脂參數(shù)中最重要的指標(biāo)，降低LDL-C水平是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病最重要的策略之一。
5. 哪些人需要檢查血脂？
以下人員需要每年進(jìn)行血脂檢查：
（1）已罹患冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者；
（2）高血壓患者、糖尿病患者、肥胖者、吸煙者；
（3）有冠心病、腦卒中或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者，家族中有高脂血癥者；
（4）有黃色瘤或黃疣的人；
（5）45歲以上的男性和絕經(jīng)后的女性；
（6）頭暈、頭痛、失眠、胸悶氣短、記憶力下降、注意力不集中、健忘、體形偏胖、四肢沉重或肢體麻木者；
（7）其他健康成年人最好每年檢驗(yàn)1次，至少每隔3～5年檢查1次血脂。
6. 化驗(yàn)血脂前需注意哪些事項(xiàng)？
多種因素可對(duì)血脂指標(biāo)產(chǎn)生影響，因此在檢驗(yàn)血脂前需注意以下事項(xiàng)：
（1）采血前2周內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定的飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，采血前數(shù)日內(nèi)不宜大量飲酒；
（2）采血前24 h內(nèi)不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)；
（3）采血前12 h內(nèi)不吃任何食物（包括零食和小吃）。采血前晚可以少量飲水（一般不超過500 ml），但當(dāng)日晨起不宜大量飲水（服藥時(shí)可少量飲水）；
（4）采血前一般無需停用日常服用的治療藥物，但應(yīng)告知醫(yī)生所用藥物的種類與劑量；
（5）采血前至少靜坐休息5 min，采血時(shí)一般取坐位；
（6）若需自行送檢血標(biāo)本，應(yīng)在采血后盡快送往化驗(yàn)室。送標(biāo)本途中避免劇烈搖動(dòng)試管，避免暴露于過冷或過熱的環(huán)境中。
7. 如何對(duì)待血脂化驗(yàn)單中的正常參考值？
多數(shù)醫(yī)院的化驗(yàn)單均會(huì)注明各項(xiàng)血脂指標(biāo)的正常值范圍，其實(shí)所謂的正常參考值并無太大意義。各項(xiàng)血脂參數(shù)都在正常值范圍內(nèi)就是健康的概念是錯(cuò)誤的。
不同人相對(duì)安全的膽固醇水平是不同的，如果某人較年輕、不吸煙、不肥胖、父母沒有心血管病、沒有高血壓和糖尿病，其LDL-C只要不超過4.1 mmol/L即可（當(dāng)然低一些會(huì)更好）；
若患者已經(jīng)發(fā)生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超過2.1 mmol/L就應(yīng)治療，最好降到1.8 mmol/L以下。
因此不應(yīng)認(rèn)為血脂化驗(yàn)單上各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)就不需要治療，是否需要降脂治療要考慮到很多因素，患者不能自行決定用藥與否，需聽從醫(yī)生建議。
8. 如何預(yù)防血脂異常？
大量研究表明，健康的生活方式是預(yù)防血脂異常有效且必要的手段，主要包括合理飲食、增加有氧運(yùn)動(dòng)（如快步行走或慢跑等）、控制體重、戒煙限酒等。
規(guī)律而適量的體育運(yùn)動(dòng)也是預(yù)防血脂異常的有效措施之一。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度須因人而異。按科學(xué)鍛煉的要求，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可應(yīng)用運(yùn)動(dòng)過程中的心率來評(píng)估，一般認(rèn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)保持在（220-年齡）×60%~85%為宜。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3~5次，每次持續(xù)30~60 min。
步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等均是值得提倡的運(yùn)動(dòng)方式。若在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并視情況決定是否需要處理。患有心腦血管疾病者尤需注意。
對(duì)于肥胖或超重者應(yīng)積極減輕體重，可有效降低血脂水平。建議將體質(zhì)指數(shù)（BMI，用體重除以身高的平方得出，單位kg/m2）控制在24 以下。減重的方法是減少總熱量的攝入和增加體育鍛煉，即“少吃多動(dòng)”。由于多數(shù)減肥藥物均可對(duì)身體產(chǎn)生一定程度的不良影響，因此不提倡服用市售的減肥藥物控制體重。
雖然少量飲酒可能無害，但是大量飲酒可誘發(fā)并加重血脂異常。因此對(duì)于常大量飲酒者應(yīng)建議其戒酒或嚴(yán)格控制飲酒量（每日酒精攝入量不超過25 g，相當(dāng)于1兩50度白酒）。吸煙也可能對(duì)血脂參數(shù)產(chǎn)生不利影響，并通過多種其他機(jī)制危害心血管健康，有吸煙習(xí)慣者應(yīng)積極戒煙。
9. 血脂異常的非藥物療法有哪些？
若已發(fā)生血脂異常，無論其嚴(yán)重程度如何以及是否需要藥物治療，均應(yīng)立即啟動(dòng)非藥物治療。非藥物治療的主要內(nèi)容包括控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙限酒等。
其中飲食控制（包括飲食結(jié)構(gòu)與飲食量）對(duì)于糾正血脂異常至關(guān)重要。表2所推薦的膳食控制方案可供參考。堅(jiān)持6~8周多數(shù)患者可以收到明顯效果，很多輕癥患者的血脂參數(shù)可以恢復(fù)正常，從而避免藥物治療。
非藥物治療措施應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，即便血脂達(dá)到理想水平后也不應(yīng)停止，否則血脂參數(shù)會(huì)再次升高。在達(dá)到滿意療效后，在醫(yī)生指導(dǎo)下定期監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)。
在生活方式干預(yù)的第1年，每4～6個(gè)月應(yīng)隨診1次，以后每6～12個(gè)月隨診1次。對(duì)于加用藥物治療的患者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。高齡患者或體質(zhì)虛弱者可適當(dāng)放寬對(duì)非藥物治療的要求。
10. 血脂異常的藥物治療
若血脂異�；颊呓�(jīng)過數(shù)周非藥物療法治療后血脂仍不能滿意控制，則需要進(jìn)行藥物治療。另有一些患者（例如合并冠心病或糖尿病者）一經(jīng)確診可能就需要開始藥物治療。是否需要應(yīng)用降脂藥物以及用藥的種類和劑量均要服從醫(yī)生決定，患者本人不應(yīng)自行決定或更改治療方案。
目前我國(guó)臨床常用的降脂藥物主要有他汀類（如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀）、貝特類（如非諾貝特、苯扎貝特等）、煙酸類（如煙酸緩釋劑）、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）。我國(guó)自行研發(fā)的中成藥血脂康的主要活性成分是洛伐他汀，故也可歸為他汀類。
不同種類藥物的臨床作用特點(diǎn)、對(duì)血脂參數(shù)的影響以及對(duì)預(yù)后的作用有所不同，其適應(yīng)證也不盡相同。在上述各類藥物中，他汀類藥物的臨床應(yīng)用最為廣泛。
此類藥物不僅可以顯著降低TC與LDL-C水平，還可中度降低甘油三酯水平，更為重要的是他汀類藥物可以有效減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生以及心肌梗死與腦梗死等嚴(yán)重心腦血管疾病的發(fā)生率，因而是最重要的一類降脂藥物。
貝特類和煙酸類藥物主要特點(diǎn)是明顯降低甘油三酯并升高HDL-C。然而現(xiàn)有研究顯示，貝特類和煙酸類雖然對(duì)血脂參數(shù)具有有益的改善作用，但可能不會(huì)顯著減少心腦血管事件的發(fā)生，故其臨床地位低于他汀類。膽固醇吸收抑制劑依折麥布是一種新藥，目前來看前景良好，但仍需更多臨床研究論證。
有研究顯示，每日通過食物攝入1.5~2.4 g植物甾醇，等同于2.5~4.0 g的植物甾醇酯，連續(xù)2~3周可降低血液LDL-C水平7%~10%，或以同樣方式食用2.5~3.0 d的植物甾醇（等同于4.2~5.0 g植物甾醇酯），可降低LDL-C水平達(dá)到10%到12.5%。
不同患者理想的血脂水平是不同的（表3）。
11. 血脂異常需要長(zhǎng)期治療嗎？
多數(shù)患者，特別是已經(jīng)發(fā)生冠心病和（或）糖尿病者均需要長(zhǎng)期用藥。
12. 治療過程中需要經(jīng)常復(fù)查血脂指標(biāo)嗎？
飲食與非調(diào)脂藥物治療后3～6 個(gè)月，應(yīng)復(fù)查血脂水平，如能達(dá)到要求即繼續(xù)治療，但仍須每6個(gè)月至1年復(fù)查1次。如持續(xù)達(dá)到要求，每年復(fù)查1次即可。
藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂及肝功能與肌酸激酶（反映肌肉損害的指標(biāo)）。若無特殊情況，逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。如開始治療后3~6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4~8周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長(zhǎng)為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。
13. 他汀的副作用大嗎？
任何藥物都可能有相應(yīng)的不良反應(yīng)，他汀類藥物也同樣如此。但此類藥物的副作用發(fā)生率很低，具有良好的安全性。只要掌握好適應(yīng)證，他汀治療的獲益顯著多于其副作用。
他汀的副作用主要包括肝臟損害和肌肉損害，在治療過程中要按照醫(yī)生的要求定期檢測(cè)肝功能和肌酸激酶。如這些指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下減少用藥劑量乃至停藥。在用藥過程若出現(xiàn)腰腿部肌肉疼痛或壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診并向醫(yī)生反映，由醫(yī)生決定是否需要做出處理。
專家委員會(huì)主席：胡大一
執(zhí)筆：郭藝芳
專家委員會(huì)成員：（按字母順序排序）
陳紅 范維琥 郭曉惠 郭藝芳 何青 胡大一 華琦 紀(jì)立農(nóng) 荊志成 李虹偉 李建軍 李為民 李勇 劉冰 劉梅林 陸宗良 孟曉萍 潘長(zhǎng)玉 史旭波 孫藝紅 田慧 萬征 吳平生 吳學(xué)思 謝良地 鄢盛愷 楊新春 葉平 趙冬 趙水平 朱寧
（收稿日期：2014-08-01）
（本文編輯：付曉霞）
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