缺血性心衰患者高血壓治療總結(jié)
1. 心衰（HF）患者的高血壓治療應(yīng)該包括危險因素管理，如血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙、飲食鈉鹽等，同時密切監(jiān)測運動計劃（I/C）。
2. 可改善射血分?jǐn)?shù)降低的HF患者預(yù)后的藥物，一般也可以降低血壓。應(yīng)給予ACE抑制劑（或ARB）、β受體阻滯劑（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或奈必洛爾），以及醛固酮拮抗劑（I/A）。
3. 噻嗪類或噻嗪樣利尿劑應(yīng)該用于控制血壓，逆轉(zhuǎn)容量超負(fù)荷，改善相關(guān)癥狀。對于嚴(yán)重HF（NYHA心功能分級III級或IV級），或伴有腎功能重度損害（估算腎小球濾過率<30 ml/min）的患者，應(yīng)使用袢利尿劑來控制容量，但該類藥物的降壓效果不如噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑或ARB，以及β受體阻滯劑合用（I/C）。
4. 研究顯示，對于射血分?jǐn)?shù)降低的HF患者，ACE抑制劑與ARB坎地沙坦或纈沙坦的獲益相當(dāng)。兩類藥物均可有效降壓（I/A）。
5. 醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮對HF患者有益，應(yīng)該用于射血分?jǐn)?shù)降低（<40%）的HF（NYHA心功能分級II級~IV級）患者。對于需要保鉀的患者，可用其中一種藥物替代噻嗪類利尿劑。若患者在服用ACE抑制劑或ARB、或存在腎功能障礙的情況下使用醛固酮拮抗劑時，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血鉀水平。然而，若男性的血肌酐≥2.5 mg/dl或女性的血肌酐≥2.0 mg/dl，或血鉀水平≥5.0 mEq/L，則不應(yīng)使用此類藥物。螺內(nèi)酯或依普利酮可與噻嗪類或噻嗪樣利尿劑合用，特別是對于難治性高血壓患者（I/A）。
6. 對于射血分?jǐn)?shù)降低的非裔美國HF（NYHA心功能分級III級或IV級）患者，建議在ACE抑制劑或ARB，以及β受體阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)用肼苯噠嗪加硝酸異山梨酯（I/A）。該治療對其他患者可能同樣有益，但尚未證實。
7. 對于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者，建議控制收縮壓和舒張壓（I/A）、房顫心室率（I/C）、肺充血及外周水腫（I/C）。
8. 對于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者，使用β受體阻滯劑、ACE抑制劑、ARB或CCB可能有效減輕HF癥狀（IIb/C）。
9. 對于缺血性心臟病（IHD）患者，急性高血壓伴肺水腫的治療原則與STEMI及NSTEMI相似（I/A）。若患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)在HF穩(wěn)定后開始治療。
10. 對于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的HF患者，應(yīng)避免使用非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）、可樂寧、莫索尼定與肼苯噠嗪，不包括硝酸鹽類（III/B）。用于高血壓和HF管理的其他藥物，只有在最大可耐受劑量下仍然不足以控制血壓時，才應(yīng)該使用α受體阻滯劑，如多沙唑嗪。鑒于非甾體類抗炎藥對血壓、容量狀態(tài)及腎功能的影響，該類藥物應(yīng)慎用于該組患者（IIa/B）。
11. 存在心肌缺血證據(jù)的CAD和HF患者，合并DBP升高時，應(yīng)緩慢降壓。對于糖尿病或60歲以上患者，降壓至DBP<60 mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎。對于脈壓較大的老年高血壓患者，收縮壓下降（SBP）時可導(dǎo)致DBP過低（<60 mmHg）。這時需要醫(yī)生仔細評估患者的癥狀或體征，特別是那些與心肌缺血和HF惡化有關(guān)的臨床表現(xiàn)（IIa/B）。80歲以上患者應(yīng)檢查立位血壓變化，應(yīng)避免SBP<130 mmHg、DBP<65 mmHg。
