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中國心臟性猝死現(xiàn)狀面面觀（上）

心臟性猝死是指急性癥狀出現(xiàn)一小時(shí)內(nèi)發(fā)生以意識(shí)喪失為特征、由心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳�，死亡的時(shí)間與形式都在意料之外。90% 的心臟性猝死因心律失常所致，其 80% 由快速性心律失常 (室速、室顫) 引起，20% 由緩慢性心律失常引起。另外 10% 的心臟性猝死由其他原因引起，包括心臟破裂，心包填塞、急性左心衰竭等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)相對(duì)膚淺

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展讓人刮目相看，很多領(lǐng)域已出現(xiàn)突破性進(jìn)展，但相比之下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)仍相對(duì)滯后、十分膚淺。最近一項(xiàng)猝死人群回顧性研究結(jié)果表明，僅有 1/3 的猝死罹難者生前被醫(yī)學(xué)確定為猝死高危者，這些人生前就醫(yī)時(shí)，已檢出了冠心病 (急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛)、嚴(yán)重的心律失常、心功能下降等。

根據(jù)檢出的心血管毋常，再結(jié)合猝死的流行病學(xué)特征，明確將患者認(rèn)定為猝死高危者。還有 1/3 猝死患者生前也就過醫(yī)，也檢測(cè)出一定的異常，但這些異常對(duì)猝死的預(yù)警屬于低預(yù)測(cè)性，屬于非特異性標(biāo)志，因而被認(rèn)定為猝死的低危或中危者。另有 1/3 的猝死患者，生前無任何不適而從未就醫(yī)，猝死是其首發(fā)臨床事件。

這項(xiàng)研究結(jié)果充分說明，當(dāng)今醫(yī)學(xué)對(duì)心臟性猝死的認(rèn)識(shí)水平，無論理論還是實(shí)踐仍十分膚淺，仍面臨著挑戰(zhàn)，即現(xiàn)在醫(yī)學(xué)在一般人群中篩選與識(shí)別猝死高危個(gè)體的能力有限，這使心臟性猝死在世界范圍內(nèi)仍是一個(gè)嚴(yán)重的公眾健康問題。

目前，臨床已有 20 多項(xiàng)篩選猝死高危者的檢測(cè)技術(shù)與指標(biāo)，但在猝死危險(xiǎn)分層中的實(shí)際作用仍然有限，僅能篩選出部分猝死高危者。此外，引發(fā)猝死的有些原因或誘因臨時(shí)、一過性出現(xiàn)，現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)難以識(shí)別、難以捕捉、難以預(yù)測(cè)，尤其對(duì)原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露；平素很少有異常表現(xiàn)，而臨時(shí)出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災(zāi)難性后果。

如果這些誘因當(dāng)時(shí)不出現(xiàn)，患者一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團(tuán)。但多數(shù)心臟性猝死都與猝死黑三角有關(guān)，其由心臟基質(zhì)病變、心電基質(zhì)與體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定性構(gòu)成了心臟性猝死黑三角。這三大因素可獨(dú)立引起猝死，也能相互組合，相互影響而引發(fā)猝死

在心臟基質(zhì)性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾�。汗谛牟　⑿乃�、猝死既往史、心肌病等，其猝死的發(fā)生率將比一般人群增加 5-10 倍，屬于猝死高危者。當(dāng)患者同時(shí)兼有幾種疾病，特別當(dāng)伴有 LVEF<40%，甚至 <30%時(shí)，其猝死的幾率將進(jìn)一步增加。

心電基質(zhì)包括心室除極與復(fù)極異常，這些都是室速、室顫發(fā)生的基質(zhì)。心室除極異常包括 QRS 波增寬、有碎裂波、心室晚電位等；而復(fù)極異常包括 QTc 延長、Tp-Te 間期延長、T 波電交替、病理性 T 波等。這些心電基質(zhì)可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，也可能發(fā)生在遺傳性心電疾病者。猝死的內(nèi)環(huán)境因素不僅常見，而且多變易變，并有隱襲性。

猝死發(fā)生時(shí)，其既能充當(dāng)病因，又能充當(dāng)誘因，令人防不勝防。內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定，主要指自主神經(jīng)的不穩(wěn)定，多為交感神經(jīng)的過度興奮，迷走神經(jīng)功能的低下，而電解質(zhì)紊亂最多見的是低鉀血癥。對(duì)于心臟性猝死，低鉀血癥的作用不能低估。

在心臟性猝死、經(jīng)復(fù)蘇成功的生還者中，約 50% 的人存在低鉀。低鉀能引起多種心電異常：包括細(xì)胞膜電位極化不全、負(fù)值變小，Ikr 通道的電流減弱，抑制鈉鉀交換，激活鈉鈣交換引起鈣超載、遲后除極等。 目前尚不知，這些反復(fù)發(fā)生低鉀血癥者，是獲得性低鉀血癥，還是本身就存在鉀代謝異常，而發(fā)生了低鉀猝死綜合征。總之，認(rèn)識(shí)猝死，征服猝死是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面對(duì)的一個(gè)長期而巨大的挑戰(zhàn)。