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中國(guó)心臟性猝死現(xiàn)狀面面觀（下）

中國(guó)心臟性猝死現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻

當(dāng)今，心臟性猝死的發(fā)生率常難以精確統(tǒng)計(jì)，因精確的發(fā)生率只能經(jīng)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的前瞻性、流行病學(xué)的研究中獲得。而目前多數(shù)家心臟性猝死的總?cè)藬?shù)與發(fā)生率均屬回顧性分析與估計(jì)的結(jié)果。美國(guó)心臟性猝死的計(jì)算與估計(jì)則依據(jù)回顧性死亡證明的分析和急診搶救數(shù)據(jù)庫(kù)的二項(xiàng)研究中獲得。

其每年心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約 30 萬。35 歲以上的人群中，心臟性猝死的年發(fā)生率為 0.19%-2%，歐洲的發(fā)生率與美國(guó)相似。中國(guó)心臟性猝死的流行病學(xué)資料尚少，以猝死為研究?jī)?nèi)容的項(xiàng)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。經(jīng)現(xiàn)有的少量資料分析后可知，中國(guó)心臟性猝死的現(xiàn)狀相當(dāng)嚴(yán)峻

我國(guó)年猝死總?cè)藬?shù)居世界之首

我國(guó)一項(xiàng)國(guó)家十五攻關(guān)研究的結(jié)果表明，我國(guó)心臟性猝死的年發(fā)生率為 41.84/10 萬，發(fā)生率約為一般人群的0.04%，這一發(fā)生率低于歐美國(guó)家，但以中國(guó) 13 億龐大人口進(jìn)一步推算時(shí)，我國(guó)心臟性猝死的每年總?cè)藬?shù)為 54.4 萬人，位居全球各國(guó)之首。

美國(guó)每年猝死總?cè)藬?shù) 30 萬人，即每分鐘將有 1 人發(fā)生心臟性猝死，而中國(guó)猝死總?cè)藬?shù)是美國(guó)的 2 倍，這意味著我國(guó)每分鐘將有 2 人發(fā)生心臟性猝死。資料還提示：隨著我國(guó)人口的進(jìn)一步老齡化，隨著冠心病發(fā)病率的增加，隨著慢性心血管病發(fā)病人數(shù)的遞增，中國(guó)心臟性猝死的總?cè)藬?shù)還將進(jìn)一步增高。

男性猝死明顯高于女性

各國(guó)資料表明，心臟性猝死的發(fā)生率大體隨冠心痛的患病率而變化，而女性絕經(jīng)前受到雌激素的保護(hù)而不易患冠心病，故在青年與中年人群中，男性心臟性猝死的發(fā)生危險(xiǎn)是女性的 4"7 倍，雌激素有生理性預(yù)防猝死的保護(hù)作用。

我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，男性心臟性猝死的年發(fā)病率為 10.5/10 萬，女性為3.6/10 萬，男性高出 3 倍，與國(guó)外資料相近。絕經(jīng)后女性冠脈事件的危險(xiǎn)性增加，心臟性猝死的危險(xiǎn)也隨之增加，逐漸與男性持平。

猝死伴發(fā)的心血管病

我國(guó)心臟性猝死的病因及伴發(fā)的心血管病的相關(guān)研究較少，幾項(xiàng)小樣本猝死病人尸檢的資料表明，我國(guó)心臟性猝死的病因依次為冠心病 (45%-50%)、心肌病(擴(kuò)張型或肥厚型心肌病，20%)、風(fēng)濕性心臟病(15%)、高血壓心臟病(10%) 等。而小兒猝死的主要病因依次為結(jié)構(gòu)性心臟病、原發(fā)性心電疾病(如 LQTS 綜合征)、獲得·l"k 心臟病、心臟震蕩、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、先心病術(shù)后等。

猝死伴發(fā)的心律失常

各種心血管病或原發(fā)性心電疾病導(dǎo)致心臟性猝死的過程中，最后通道幾乎都經(jīng)致命性心律失常而引發(fā)猝死，這使猝死發(fā)生時(shí)多伴快速性 (80%) 或緩慢性(20%). 心律失常。

國(guó)內(nèi)相關(guān)資料表明，心臟性猝死伴發(fā)的心律失常為：快速性室性心律失常 (81.2%)，包括心室顫動(dòng)(53.1%)，室性心動(dòng)過速(28.1%)，以及緩慢性心律失常(18.8%)，包括竇性停博(15.6%) 和高度房室阻滯(3.1%)。猝死伴發(fā)心律失常的總體情況與國(guó)外十分相似。

干預(yù)流行病學(xué)的警示

干預(yù)流行病學(xué)是流行病學(xué)研究領(lǐng)域的新分支，是指在有效干預(yù)的前提下，通過流行病學(xué)了解干預(yù)的有效性，干預(yù)在不同人群的不同結(jié)果，干預(yù)效果的動(dòng)態(tài)變化等。經(jīng)心臟性猝死干預(yù)流行病學(xué)的回顧與評(píng)價(jià)，. 可以總體評(píng)估我國(guó)干預(yù)性防治的實(shí)際情況，通過比較發(fā)現(xiàn)差距。找到不足。

猝死的干預(yù)策略，一是強(qiáng)調(diào)預(yù)防，尤其針對(duì)猝死高危人群的預(yù)防，二是及早救治，時(shí)間就是生命。既往資料表明，心臟性猝死有效防治的各種措施中，最有效的措施包括埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（ICD）、公眾體外自動(dòng)除顫器 (AED)、β受體阻滯荊以及猝死現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)的心肺復(fù)蘇等四大項(xiàng)。以下分析我國(guó)猝死防治中該四大環(huán)節(jié)的真實(shí)情況。

猝死高危者的埋藏式心臟自動(dòng)除顫器治療

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)，可將防治人群分為猝死的高、中、低危三個(gè)亞組。對(duì)于猝死高危者，需用 ICD 預(yù)防心臟性猝死，其療效肯定，證據(jù)充分。猝死高�；颊甙�括猝死生還者，這些患者已發(fā)生過心臟性猝死，因及時(shí)搶救而幸免罹難，其一年內(nèi)再發(fā)猝死高達(dá) 47%，ICD 常用于這組人群猝死的二級(jí)預(yù)防。資料表明，ICD 治療可降低 33% 的患者猝死。

因此，已有充分令人信服的證據(jù)表明，ICD 能降低高危者的死亡率。另一部分的猝死高�；颊呤侵富加袊�(yán)重心血管疾病者，其猝死發(fā)生的幾率比普通人群高出 5-10 倍，ICD 對(duì)這組人可行猝死的一級(jí)預(yù)防。資料表明，ICD 在一級(jí)預(yù)防中能使患者猝死的危險(xiǎn)性降低 28%。與其他治療方法相比，心臟性猝死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 67%。因此，ICD 在猝死的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中都有肯定價(jià)值。

中國(guó)的 ICD 應(yīng)用情況不盡人意，美國(guó)每年猝死 30 萬人，其 ICD 的年植入量高達(dá) 20 萬臺(tái)，我國(guó)心臟性猝死總?cè)藬?shù)為 55 萬人，但每年新植入的 ICD 僅 1 000 臺(tái)，是美國(guó)植入量的 1/400，ICD 的應(yīng)用遠(yuǎn)未到位。

公眾體外自動(dòng)除顫器

心臟性猝死僅少數(shù)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，而 80% 發(fā)生在家中或公眾場(chǎng)所。針對(duì)猝死發(fā)生的這一特征，公眾體外自動(dòng)除顫技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生（AED）。

這一技術(shù)在西方國(guó)家也曾走過不少?gòu)澛�，最初認(rèn)為電除顫是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)含量高的治療措施，只有醫(yī)務(wù)人員才能使用 AED。但現(xiàn)代 AED 應(yīng)用過程已高度自動(dòng)化，使用方法日趨簡(jiǎn)單，完全能經(jīng)未受過或僅受過有限培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員正確使用。

目前，多數(shù)西方國(guó)家已在公眾集聚的場(chǎng)所裝備了相當(dāng)數(shù)量的 AED，不少城市的 AED 與消火栓一樣密布與普及。此外，很多國(guó)家每年都有社會(huì)公眾的 AED 培訓(xùn)。過去美國(guó)院外猝死救治成功率僅為 50%，而當(dāng)今在充分裝備了 AED、并有一定普及與培訓(xùn)的美國(guó)大城市，院外猝死救治成功率已高達(dá) 50%-70%。

中國(guó)應(yīng)用 AED 防治猝死的工作遠(yuǎn)不盡人意，2008 年奧運(yùn)會(huì)期間，在參賽國(guó)強(qiáng)烈要求下，中國(guó)體育的比賽、訓(xùn)練場(chǎng)地、重要的公眾場(chǎng)所也裝備了一定數(shù)量的 AED。

近 5 年來，僅美國(guó) ZOU 一家公司就在中國(guó)銷售了2 500 臺(tái) AED，其他公司也有一定量的銷售。保守估計(jì)，中國(guó)現(xiàn)已裝備了約 4000 臺(tái) AED。但調(diào)查結(jié)果表明，AED在中國(guó)的實(shí)際使用次數(shù)仍為零次，這不僅造成了上億元資金的浪費(fèi)，也使很多猝死者得不到應(yīng)有的救治。

以北京機(jī)場(chǎng)為例，北京國(guó)際機(jī)場(chǎng)每年都有 10 人以上的猝死，而機(jī)場(chǎng)已裝備的百臺(tái)以上的 AED 絲毫無用武之地。中國(guó) AED 零應(yīng)用的主要原因：①AED 理念落后了 20 年，仍規(guī)定 AED 須由醫(yī)務(wù)人員使用；②中國(guó)現(xiàn)有的法律、法規(guī)不保護(hù)使用 AED 救治猝死者的行為；③平素對(duì) AED 無宣傳、無科普教育、民眾對(duì)之根本不了解。

猝死有效的藥物防治

ICD 主要適用于猝死高危者，而人數(shù)更龐大的猝死中、低�；颊叩囊患�(jí)預(yù)防主要依靠藥物與生活方式的干預(yù)。藥物治療不僅能減少和終止室速與室顫的發(fā)作，還能對(duì)引發(fā)室速與室顫的各種心血管病進(jìn)行上游治療。

①β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能有效降低心臟性猝死的藥物，其降低猝死的幅度為 40%-65%，主要經(jīng)有效阻斷周圍交感神經(jīng)的活性及中樞性抗心律失常作用而防治猝死。 此外，其還能減少缺血事件，減少心肌梗死發(fā)生率，同時(shí)又是心衰治療的基礎(chǔ)用藥，這使β受體阻滯劑既能降低總死亡率，還能顯著降低心臟性猝死，其適用于有器質(zhì)性心臟病患者的猝死防治，還適用于所有的遺傳性、原發(fā)性心電疾病者。

中國(guó)各種心血管病患者服用β受體阻滯劑的比例正在逐年上升，但服用的劑量偏低，不少未能達(dá)到治療的靶目標(biāo)。而將β受體阻滯劑用于中、低危猝死患者的防治方面，對(duì)其必要性，服藥的劑量，治療的靶目標(biāo)仍強(qiáng)調(diào)與重視不夠。

②胺碘酮：多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲，設(shè)有對(duì)照組的循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，胺碘酮能減少室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的發(fā)生，也能顯著降低心臟性猝死。

③心臟性猝死的上游治療：業(yè)已證實(shí)，不少心血管病的治療藥物有間接降低心臟性猝死的作用，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑、他汀類藥物等。長(zhǎng)期服用這些藥物后，能有效預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。國(guó)內(nèi)應(yīng)用這些藥物治療各種心血管病的情況并不遜色，但單獨(dú)作為心臟性猝死的預(yù)防性治療尚存在主動(dòng)性應(yīng)用不夠。

猝死現(xiàn)場(chǎng)的心肺復(fù)蘇

院外發(fā)生的心臟性猝死，過去救治成功率很低，歐洲為 5%，不發(fā)達(dá)國(guó)家院外救治成功率<3%。近年來該情況已有改善，這與公眾場(chǎng)所 AED 的大量裝備與應(yīng)用有關(guān)，與心肺復(fù)蘇新流程的推廣有關(guān)，也與更加普及的公眾復(fù)蘇教育有關(guān)。

最新的心肺復(fù)蘇流程更加強(qiáng)調(diào)救治開始的黃金時(shí)間：即指 4 min 內(nèi)開始初級(jí)復(fù)蘇。資料表明，從猝死發(fā)生到首次電擊時(shí)間 <4 min 時(shí)，患者生存率可高達(dá) 60%-75%。而間隔時(shí)間較長(zhǎng)才得到有效治療者（電除顫及有效心肺復(fù)蘇），救治的成功率僅為 15%，除顫治療因故延遲實(shí)施時(shí)，及時(shí)、規(guī)范和有效的心肺復(fù)蘇，胸外按壓更為至關(guān)重要，這能部分緩解患者在室顫持續(xù)時(shí)心輸出量為零的情況，使有效救治時(shí)間拉長(zhǎng)。病例報(bào)告的心肺復(fù)蘇行為。普通大眾，甚至專門培訓(xùn)過的人員也擔(dān)心招惹是非而袖手旁觀，這使心肺復(fù)蘇被延遲。被自動(dòng)放棄，這是我國(guó)心臟性猝死防治工作中的軟肋、薄弱環(huán)節(jié)、迫切需要改進(jìn)的死角。

總之，我國(guó)心臟性猝死的總?cè)藬?shù)居世界之首，猝死的多項(xiàng)有效防治工作與世界水平差距較大，仍需全社會(huì)各界力量不斷提高重視程度與精誠(chéng)合作。征服心臟性猝死，仍然任重而道遠(yuǎn)。