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2015 AHA/ACC/ASH 冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明

最近，AHA/ACC/ASH更新了 2007舊版的缺血性心臟病（IHD）患者高血壓管理指南。本文將為大家系統(tǒng)地介紹該指南的要點(diǎn)。

一、序言

高血壓是冠心病、腦卒中和腎衰竭的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然流行病學(xué)調(diào)查將冠心病和高血壓建立起了強(qiáng)有力的聯(lián)系。然而降壓方案的最優(yōu)選擇仍有爭議。在缺血性心臟病患者高血壓預(yù)防和管理中的重要問題上，僅有部分得到了答案：

1. 冠心病患者合適的收縮壓和舒張壓目標(biāo)值是多少？ 2. 治療中的獲益是單純來自于降壓，還是有藥物獨(dú)特的保護(hù)作用？ 3. 在缺血性心臟病的二級(jí)預(yù)防中，降壓藥有沒有展現(xiàn)出獨(dú)特的有效性？ 4. 冠心病中的穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（含不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗）以及由其引起心力衰竭分別應(yīng)該使用何種降壓藥？

該指南意在根據(jù)現(xiàn)有的循證證據(jù)，對(duì)冠心病不同的臨床表現(xiàn)推薦合適的降壓和管理策略。如果證據(jù)較少或不足時(shí)，編寫組委會(huì)推出一個(gè)共識(shí)，并且選取一部分前瞻性的臨床試驗(yàn)來填補(bǔ)知識(shí)空白。本指南僅適用于成人。此外，本指南沒有討論血壓監(jiān)測的不同形式，如 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。

二、高血壓和冠心病的聯(lián)系

1. 流行病學(xué)

血壓增高的形式因年齡不同而不同，年輕人主要以舒張期血壓增高為主，老年人以收縮期血壓增高多見（單純收縮期高血壓）。隨著年齡而改變的收縮壓和舒張壓是一項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。50歲以前，舒張壓增高是缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素；60歲以后，收縮壓則顯得更為重要。值得注意的是，大于 60歲的人群，舒張壓的降低和脈壓增大反倒成了冠心病強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)。

一項(xiàng)覆蓋 61項(xiàng)研究 100萬人群的薈萃分析指出，所有年齡階段的血壓變化范圍從 115/75mmHg到185/115mmHg均與致死性冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。收縮壓每增加 20mmHg（或舒張壓增加 10mmHg），致死性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)增加一倍。流行病學(xué)也表明血壓增高與卒中緊密相關(guān)，并且這種關(guān)系幾乎是線性的。上個(gè)世紀(jì)后半葉和本世紀(jì)初，腦卒中死亡率的顯著下降與降壓治療是密不可分的。

不良預(yù)后的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加。就收縮壓而言，80-89歲人群的冠心病的死亡率高出 40-49歲人群 16倍。流行病學(xué)資料表明，較低的血壓可帶來較低的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，意味著未來冠脈事件的預(yù)防可以通過降壓實(shí)現(xiàn)。

2. 治療獲益

過去 50年的經(jīng)驗(yàn)表明，有效的降壓策略可以帶來冠心病風(fēng)險(xiǎn)的大幅下降。隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，高血壓病人血壓的下降可帶來立竿見影的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低效果。例如，中年人的常規(guī)收縮壓下降 10mmHg（或舒張壓下降5mmHg）可減少 50%-60%的腦卒中死亡率以及 40%-50%的冠心病或其他血管病因的死亡率，不過這種獲益在老年人中相對(duì)較小。

然而，一項(xiàng)研究表明，較高的血壓在＞85歲老年人中并不是死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。與之相反的是，當(dāng)血壓低于140/70mmHg時(shí)，死亡率反而增加。同樣的，由于觀察終點(diǎn)不同，試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)了不一致，較低的血壓可以降低卒中死亡率和心衰風(fēng)險(xiǎn)，但是并不降低 80歲以上人群心肌梗死的發(fā)生率。

HOPE、SAVE、EUROPA等研究表明 ACEI可以改善冠心病患者預(yù)后。不過，對(duì)于高血壓前期 (130-139/80-89mmHg)患者的治療對(duì)預(yù)后的影響尚缺乏臨床試驗(yàn)。唯一的一項(xiàng) TROPHY前瞻性研究表明，高血壓前期患者使用坎地沙坦治療可以降低不良心血管事件。但是該試驗(yàn)本身并未設(shè)計(jì)評(píng)估心血管結(jié)局。

在 ACCORD研究中，目標(biāo)血壓＜120mmHg組與＜140mmHg組相比，心血管事件（心臟病發(fā)作、卒中或心血管死亡）的發(fā)生率并未降低，相反卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

3. 危險(xiǎn)因素相互作用

弗雷明翰心臟研究通過數(shù)據(jù)分析提出高血壓、血脂異常、糖耐量異常、左室肥厚、吸煙是心血管疾病 5個(gè)相互獨(dú)立并且可以改變的主要危險(xiǎn)因素。因此，選擇合適的血壓閾值來減少心血管風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。美國腎臟病基金會(huì)（NKF）提出的閾值為 130/80mmHg；而美國糖尿病協(xié)會(huì)建議糖尿病人血壓控制為 140/80mmHg，如果年齡較小、能夠耐受、沒有治療負(fù)擔(dān)，收縮壓可以為＜130mmHg。

更進(jìn)一步，高血壓和體重指數(shù)（BMI）存在相關(guān)性，且二者與冠心病緊密聯(lián)系。代謝綜合征，包括高血壓、腹型肥胖、血脂異常（高甘油三脂和低高密度脂蛋白膽固醇）和空腹血糖升高組成了一群巨大的心血管危險(xiǎn)因素。

4. 減少危險(xiǎn)因素

高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖和慢性腎臟疾病是獨(dú)立的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)決定因素。如果進(jìn)一步診斷了外周動(dòng)脈疾�。≒AD），冠脈和腦循環(huán)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加�，F(xiàn)行指南都推薦除了控制血壓以外，其他危險(xiǎn)因素的控制對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低也至關(guān)重要。因此讀者除了需要了解本指南以外，建議還要去查詢其他管理指南，如生活方式的飲食和運(yùn)動(dòng)管理、肥胖管理和血脂管理等。

通常我們提及的心血管危險(xiǎn)因素包括可控的和不可控的，不可控的部分包括年齡、性別、種族、遺傳易感性和家族史，故本指南未涉及。潛在可控的部分包括血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、外周動(dòng)脈疾病和腎功能不全。下面將分別闡述上述六種危險(xiǎn)因素：

4.1 血脂異常 最新 ACC/AHA指南不建議將 LDL或非 HDL膽固醇作為治療靶標(biāo)。提倡使用 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測來決定使用他汀的強(qiáng)度，以減少最可能獲益人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)。指南明確了以下人群可從他汀治療獲益：已有 ASCVD者、年齡＜75歲但 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測＞7.5%、LDL-C升高≥190mg/dl者，應(yīng)該接受高強(qiáng)度他汀治療（即阿托伐他汀 40-80mg/d或瑞舒伐他汀 20-40mg/d來減少 LDL-C 50%以上）。

患有心血管疾病且年齡＞75歲或患有糖尿病而 10年風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測＜7.5%的患者，建議中等強(qiáng)度他汀治療（即辛伐他汀 20-40mg/d，阿托伐他汀 10-20mg/d或瑞舒伐他汀 5-10mg/d，減少 LDL-C 30-50%）。其他非他汀治療不能帶來他汀類似的心血管獲益。

4.2 糖尿病

2型糖尿病定義為有高血糖癥狀患者的空腹血糖≥126mg/dL，口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 2小時(shí)血糖≥200mg/dl,糖化血紅蛋白≥6.5%或隨機(jī)血糖≥200mg/dL。糖尿病是冠心病有力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若高血壓病人患有糖尿病，那么糖尿病的特異性并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病、腎病的風(fēng)險(xiǎn)）將大幅增加。

4.3 吸煙

吸煙可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)已達(dá)成共識(shí)。與非吸煙人群相比，吸煙人群的預(yù)期壽命，女性降低 13.5年，男性降低14.5年。吸煙是冠心病患者發(fā)生心臟驟停的獨(dú)立預(yù)測因子，即使暴露于二手煙中，冠心病風(fēng)險(xiǎn)也增加25%-30%。并且這種風(fēng)險(xiǎn)可以與其他風(fēng)險(xiǎn)因素相互疊加。同樣是膽固醇升高，吸煙者比不吸煙者傾向于不利的膽固醇譜。高血壓患者中，吸煙者患嚴(yán)重高血壓比不吸煙者高出 5倍，其中患嚴(yán)重高血壓的人群，吸煙者死亡率高于非吸煙者。若患者戒煙，死亡率可顯著下降。

4.4 肥胖

肥胖定義為體重指數(shù)（BMI）≥30kg/m2。肥胖和高血壓存在正相關(guān)，肥胖的成年人相比非肥胖者，高血壓的患病率高出 3倍。更進(jìn)一步，肥胖也是引起高血壓難以控制的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。盡管肥胖相關(guān)的高血壓機(jī)制眾多：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、鈉潴留、RAAS系統(tǒng)激活、胰島素抵抗和血管功能改變，但目前沒有肥胖患者適合的降壓藥物選擇。一些研究者認(rèn)為 ACEI可以用于該類患者，因?yàn)樗�可以增加胰島素敏感性從而減少糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。相反，噻嗪類利尿劑增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。即便如此，噻嗪類利尿劑在肥胖高血壓患者的降壓療效以及改善心血管的預(yù)后方面仍占據(jù)重要地位。β阻劑同樣有引起糖代謝異常的不良效應(yīng)，但由于它可以降低腎素活性和減少心臟輸出，而這兩者升高在肥胖患者中常見，故可以顯著改善肥胖人群的高血壓。然而，β阻劑這種作為一線用藥的優(yōu)勢與其他降壓藥物在卒中的獲益上而黯然失色。另外，大量的證據(jù)表明生活方式的干預(yù)可以改善肥胖人群的血壓控制。

4.5 外周動(dòng)脈疾病

PAD患者的降壓治療可以減少心梗、卒中、心衰和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，加強(qiáng) PAD患者的 LDL-C的管理可以減少心血管事件。因此，除了降壓以外，PAD患者還需要對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理。目前，還沒有該類患者高血壓的推薦用藥，因?yàn)?ACEI、CCBs，α-腎素阻斷劑、直接舒血管藥的臨床試驗(yàn)對(duì)于改善患者跛行或步行距離方面均未獲成功。薈萃分析指出，盡管β阻劑收縮血管，但它并不惡化 PAD患者的間歇性跛行，所以可以考慮使用。

2005版 ACC/AHA的 PAD指南包括以下幾點(diǎn)：

1、有下肢 PAD的患者，未合并糖尿病的患者降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg；合并有糖尿病或慢性腎臟病的患者目標(biāo)值為＜130/80mmHg；從而減少心梗、卒中、充血性心衰和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率（證據(jù)水平 A級(jí)）。 2、β阻劑是 PAD患者有效的降壓藥，而不是禁忌癥（證據(jù)水平 A級(jí)）。 3、下肢 PAD時(shí)，有癥狀時(shí)（證據(jù)水平 B級(jí)）和無癥狀時(shí)（證據(jù)水平 C級(jí)）使用 ACEI或ARBs是合理的。 4.慢性腎臟疾病 定義為存在腎臟損傷超過三個(gè)月，表現(xiàn)為腎臟病理或血液指標(biāo)異常；或 GFR下降（＜60ml/min）達(dá) 3個(gè)月以上。腎衰竭定義為 GFR ＜15ml/min。慢性腎臟病患者中，相比進(jìn)展為終末期腎病，患者更有可能因心血管疾病而死亡；終末期腎病需透析的患者，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的 5-30倍。即使在輕度分級(jí)的 CKD以及微量的白蛋白尿也可以增加心血管疾病和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)。這類人群中，高血壓也可以引起腎衰竭，所以血壓應(yīng)該降得更低。研究人員發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療包括他汀使用、ACEI、ARBs和抗血小板藥物均可有效降低 CKD患者風(fēng)險(xiǎn)。這類人群中，血鉀的水平需要經(jīng)常監(jiān)測。 5. 高血壓和冠心病發(fā)病機(jī)制 這里涉及到的機(jī)制多種多樣，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS的激活；血管舒張物質(zhì)的釋放和活性的不足，如NO、前列環(huán)素；動(dòng)脈壁上炎癥因子和生長因子的過度表達(dá)；血流動(dòng)力學(xué)影響；血管的僵硬和內(nèi)皮功能紊亂等。

三、心血管事件預(yù)防 1. 降壓藥物二級(jí)預(yù)防概述 薈萃分析表明降壓治療相比特定的藥物對(duì)高血壓的并發(fā)癥（包括缺血性心臟�。┻M(jìn)行一級(jí)預(yù)防顯得更為重要。降壓中的聯(lián)合用藥是非常重要的一環(huán)。因此，沒有任何證據(jù)支持缺血性心臟�。↖HD）一級(jí)預(yù)防的初始降壓治療中的一類藥優(yōu)于另一類藥物。相形之下，存在并發(fā)癥，如 IHD、CKD或復(fù)發(fā)性卒中的個(gè)體的二級(jí)預(yù)防中，并不是所有種類的藥物都被證明是優(yōu)選。 降壓藥物是否存在類效應(yīng)（class effect）以及是否應(yīng)該基于臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上每種藥物單獨(dú)考慮，結(jié)論尚不清楚。假設(shè)噻嗪類利尿劑、ACEI、ARBs存在類效應(yīng)，即在機(jī)制和副作用上具有高度同質(zhì)性，這是合理的。不過CCBs和β阻劑更多的是異質(zhì)性。另外，聯(lián)合 ACEI和 ARBs不能從 CVD事件中獲益，而聯(lián)合利尿劑或 CCBs卻可以顯著獲益。 2. 降壓藥物分述 2.1 噻嗪類藥物 該類藥物如氯噻酮、吲達(dá)帕胺可以顯著降壓并且預(yù)防腦血管疾病，在 MRC、SHEP、HYVET等試驗(yàn)中得到了普遍證明�；�于氯噻酮降壓治療有效的直接證據(jù)來源于 ALLHAT試驗(yàn)。結(jié)果出來后，人們擔(dān)心噻嗪類利尿劑是否會(huì)誘發(fā)高血糖和糖尿病，目前看來并非如此。 2.2 β受體阻滯劑 該類藥物組成了降壓藥中具有異質(zhì)性的一類藥物，它存在對(duì)阻力血管以及心臟收縮性和傳導(dǎo)性不同的效應(yīng)。β阻劑仍是心絞痛患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，尤其是那些沒有禁忌癥的既往心梗、伴或不伴心衰的左室功能障礙的患者。研究證明卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾對(duì)改善心衰患者預(yù)后有效。 2.3 ACEI和 ARBs ACEI對(duì)降低缺血性心臟病事件有效，被推薦為所有心梗后患者的用藥；同時(shí)還能改善心衰、CKD患者的預(yù)后。聯(lián)合噻嗪類藥物時(shí)，還可以降低復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。HOPE（雷米普利）、EUROPA（培哚普利）、PEACE（群多普利）試驗(yàn)均證明了 ACEI在降低心血管事件中的有效性。ONTARGET（雷米普利、替米沙坦）試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)兩者獲益相當(dāng)，替米沙坦不劣于雷米普利；但二者聯(lián)合副作用卻增多，獲益減少。 研究證明，多種 ARBs有利于降低缺血性心臟病的發(fā)生率或嚴(yán)重程度、延緩 2型糖尿病腎病的進(jìn)展和減少腦血管事件。通常情況下，醫(yī)生都將其作為不能耐受 ACEI患者的替代用藥。在 VALUE研究中，纈沙坦減少心血管事件與氨氯地平相當(dāng)，不過在早期階段治療中氨氯地平治療優(yōu)勢更為突出。OPTIMAAL研究中，氯沙坦對(duì)心梗的治療未見正面結(jié)果回報(bào)，可能與劑量有關(guān)。而 VALIANT研究中，纈沙坦被證明與卡托普利效果相當(dāng)。TRANSCEND研究表明替米沙坦耐受性良好，且可以從心血管死亡、卒中的復(fù)合終點(diǎn)中獲益。 2.4 醛固酮受體拮抗劑 該類藥物中的螺內(nèi)酯和依普利酮的單獨(dú)降壓或聯(lián)用其他降壓藥物可以對(duì)慢性和晚期心力衰竭（RALES研究）、心肌梗死后左室功能障礙（EPHESUS研究）以及輕微癥狀的慢性心衰（EMPHASIS-HF研究）患者起到保護(hù)作用。其中 RALES和 EMPHASIS-HF研究中的大部分受試者患有缺血性心臟病。 2.5 鈣通道阻滯劑 CCBs與其他降壓藥物存在異質(zhì)性，對(duì)心肌的傳導(dǎo)和收縮具有不同的影響。在 ALLHAT研究中，氨氯地平同氯噻酮、賴諾普利對(duì)心血管事件的初級(jí)預(yù)防效果相當(dāng)；在 ASCOT研究中證實(shí)其優(yōu)于β阻劑。而在 CONVINCE和INVEST研究中，維拉帕米和氫氯噻嗪或阿替洛爾的一級(jí)預(yù)防效果相似。NORDIL研究表明，地爾硫卓在降低全部心血管事件上與利尿劑、β阻劑旗鼓相當(dāng)。因此，CCBs可作為心絞痛的一線用藥，但不推薦用于二級(jí)預(yù)防。相比于 ACEI或 ARBs，其對(duì)心衰預(yù)防未見獲益。 2.6 直接腎素抑制劑 該類藥物中的阿利吉侖單用降壓或聯(lián)合其他降壓藥均未見對(duì)心血管疾病的保護(hù)作用。ALTITUDE研究中，在ACEI或 ARBs基礎(chǔ)上加用阿利吉侖，由于腎功能不全、高血鉀癥、低血壓和過多的卒中出現(xiàn)，試驗(yàn)中途被叫停。因此，目前一般建議避免該類藥物與 ACEI或 ARBs聯(lián)合用藥降壓來預(yù)防心血管疾病發(fā)生。

四、血壓目標(biāo) 1. 冠心病合并高血壓的患者降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg，以此來作為心血管事件的二級(jí)預(yù)防是合理的（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。 2. 更低的血壓（＜130/80mmHg）在一些冠心病、既往心肌梗死、卒中或短暫性腦缺血、或等價(jià)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)（頸動(dòng)脈疾病、PAD、腹主動(dòng)脈瘤）患者中是合適的（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。 3. 冠心病患者伴有舒張壓增高，并且有心肌缺血癥狀，降壓速度宜緩慢；注意糖尿病患者或年齡＞60歲患者舒張壓不宜＜60mmHg。在脈壓較大的年老患者，降低收縮壓的同時(shí)也會(huì)造成舒張壓過低（＜60mmHg)。這就提醒臨床醫(yī)生及時(shí)評(píng)估那些引起心肌缺血的不利癥狀和體征

五、穩(wěn)定型心絞痛和冠心病血壓管理 1. 慢性穩(wěn)定型心絞痛患者高血壓治療方案包括：（a）既往心肌梗死患者應(yīng)使用β受體阻滯劑；（b）如果有既往有心肌梗死病史、左室功能障礙、糖尿病或慢性腎病應(yīng)使用 ACEI或 ARBs（c）和噻嗪類利尿劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）。 2. 如果沒有既往心肌梗死病史、左室功能障礙、糖尿病或含蛋白尿的慢性腎病，聯(lián)合使用β受體阻滯劑、ACEI或 ARB和噻嗪類利尿劑也應(yīng)該考慮（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。 3. 如果β受體阻滯劑有禁忌癥或者產(chǎn)生不耐受的副作用，若無左室功能障礙時(shí)可以考慮使用非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓或維拉帕米）（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。 4. 如果心絞痛或高血壓難以控制，在 ACEI、β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑基礎(chǔ)上可加用長效鈣拮抗劑。對(duì)有癥狀的冠心病合并高血壓患者聯(lián)合β受體阻滯劑和非二氫吡啶類藥物（地爾硫卓或維拉帕米），需注意其增加心動(dòng)過緩和心衰的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。 5. 穩(wěn)定型心絞痛患者，血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）；如果既往有卒中或短暫性腦缺血，或等價(jià)的冠心病危險(xiǎn)因素（頸動(dòng)脈疾病、PAD、腹主動(dòng)脈瘤），可以選定更低的目標(biāo)血壓（＜130/80mmHg）。（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)） 6. 高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物沒有特殊的禁忌癥，除非那些不受控制的正在抗凝或抗血小板的嚴(yán)重高血壓患者，此時(shí)需要立即降壓來減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

六、急性冠脈綜合癥患者高血壓管理 1. 如果患者沒有β受體阻滯劑使用禁忌癥，ACS的起始治療中應(yīng)該選用短效的沒有內(nèi)在擬交感活性的選擇性的β1受體拮抗劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。β受體阻滯劑應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)的 24小時(shí)內(nèi)即開始口服用藥（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）。若患者有持續(xù)性的缺血發(fā)作或者嚴(yán)重的高血壓，可以考慮靜脈滴注艾司洛爾（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者存在失代償?shù)男牧λソ�，�?yīng)該延遲β受體阻滯劑的使用直到病情穩(wěn)定（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）。 2. ACS患者的高血壓，應(yīng)該考慮使用硝酸鹽類藥物降壓，緩解缺血或肺淤血癥狀（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 C級(jí)）。懷疑右室心肌梗死并且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)避免使用硝酸鹽類藥物。硝酸鹽類藥物起始治療時(shí)優(yōu)先選擇舌下含服或靜滴給藥，如果有指征，可以做好長期使用的準(zhǔn)備。 3. 如果β受體阻滯劑有禁忌癥或者產(chǎn)生不耐受的副作用，若患者有持續(xù)性缺血癥狀可以考慮使用非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓或維拉帕米），前提是無左室功能障礙或心力衰竭。如果心絞痛或高血壓在單用β受體阻滯劑沒有控制時(shí)，在 ACEI達(dá)到最優(yōu)使用時(shí)，可以加用長效的鈣拮抗劑（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。 4. 如果患者有既往心肌梗死病史、持續(xù)性高血壓、有左室功能障礙或心力衰竭的證據(jù)或者糖尿病，應(yīng)該考慮加用 ACEI（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）或 ARBs（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。為了降低左室射血分?jǐn)?shù)保留的和沒有糖尿病的 ACS患者風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用 ACEI作為一線用藥（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）。 5. 醛固酮受體拮抗劑用于心肌梗死后、左室功能障礙和心力衰竭或糖尿病的患者在已接受β受體阻滯劑和 ACEI的基礎(chǔ)上。使用時(shí)必須要監(jiān)測血鉀。如果患者血清肌酐男性≥2.5mg/dL，女性≥2.0mg/dL或者血鉀≥5.0mEg/L時(shí)，應(yīng)避免使用該類藥物（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）。 6. 若 ACS患者有心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)）或慢性腎臟病 GFR＜30mL/min時(shí)，相比噻嗪類利尿劑，可優(yōu)先使用袢利尿劑。若患者使用了β阻劑、ACEI和醛固酮受體拮抗劑，血壓仍持續(xù)升高，可加用噻嗪類利尿劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。 7. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 ACS患者目標(biāo)血壓推薦＜140/90mmHg（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 C級(jí)）。出院血壓目標(biāo)選擇＜130/80mmHg是合理的（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平 C級(jí)）。降壓速度宜緩慢，注意舒張壓不應(yīng)＜60mmHg，因?yàn)檫@會(huì)減少冠脈灌注和惡化心肌缺血。

七、缺血源性心力衰竭患者高血壓管理 1. 心力衰竭患者的高血壓治療應(yīng)該包括危險(xiǎn)因素的管理，如血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙和鈉鹽攝入以及運(yùn)動(dòng)監(jiān)測（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 C級(jí)）。 2. 能夠改善射血分?jǐn)?shù)減少心衰（HFrEF）患者預(yù)后的藥物通常也能降壓�；颊邞�(yīng)該使用 ACEI（或 ARBs）、β受體阻滯劑（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、奈必洛爾）和醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級(jí)）。 3. 噻嗪類利尿劑可用于降壓和改善容量負(fù)荷及其相關(guān)癥狀。若患者有嚴(yán)重的心力衰竭（NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ）或伴有嚴(yán)重的腎功能損傷（GFR＜30ml/min)，此時(shí)可以使用袢利尿劑，但其降壓效果不如噻嗪類利尿劑。利尿劑的使用應(yīng)該聯(lián)合 ACEI或 ARB和β阻劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 C級(jí)）。 4. 研究表明在射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者中，ACEI和 ARBs（坎地沙坦、纈沙坦）效果相當(dāng)，兩者均可用于降壓治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）。 5. 射血分?jǐn)?shù)減少（＜40%）的心衰患者（NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ）的治療方案中應(yīng)該包括可以獲益的醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯和依普利酮）。如果患者需要保鉀時(shí)可以其代替噻嗪類利尿劑。合用 ACEI或 ARB時(shí)，若患者有腎功能不全，需經(jīng)常監(jiān)測血鉀。如果患者血清肌酐（男性≥2.5mg/dL，女性≥2.0mg/dL）或者血鉀≥5.0mEg/L時(shí)，應(yīng)避免使用該類藥物。如果患者有頑固性高血壓，可聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑和醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）。 6. 非裔美國人射血分?jǐn)?shù)減少的心衰（NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ）患者治療方案，除利尿劑、ACEI或 ARB和β阻劑外，可加用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯。其他人群也可能有此獲益，但未被試驗(yàn)證明（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）。 7. 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的高血壓，推薦同時(shí)控制收縮壓和舒張壓（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 A級(jí)）、房顫時(shí)的室率（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 C級(jí)）、以及肺淤血和外周水腫（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平 C級(jí)）。 8. 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的高血壓使用β受體阻滯劑、ACEIs、ARBs或 CCBs可能會(huì)有效減輕心衰癥狀（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平 C級(jí)）。 9. 缺血性心臟病中，有肺水腫的急性高血壓治療原則與前述的 STEMI和 NSTEMI相似（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級(jí)）。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該推遲用藥直到心衰穩(wěn)定控制。 10. 射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者的高血壓治療應(yīng)避免使用非二氫吡啶類 CCBs（如維拉帕米、地爾硫卓）、可樂定、莫索尼定、肼苯噠嗪（Ⅲ類推薦，無獲益；證據(jù)水平 B級(jí)）。α受體阻斷劑僅在其他降壓藥物達(dá)到最大劑量血壓仍不理想時(shí)使用。在這些藥使用時(shí)需慎用非甾體類抗炎藥，因?yàn)樗�可以影響血壓、容量狀態(tài)和腎功能（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。 11. 目標(biāo)血壓推薦為 140/90mmHg，但可以考慮進(jìn)一步降低為 130/80mmHg。冠心病合并心衰的患者有心肌缺血證據(jù)時(shí)，其高舒張壓降壓宜緩慢。脈壓較大的老年人的高血壓，降低收縮壓時(shí)可能引起舒張壓過低（＜60mmHg）。這就提醒臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎評(píng)估那些引起心肌缺血和惡化心衰的不利癥狀和體征（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平 B級(jí)）。80歲以上的老年人應(yīng)該檢查體位性血壓的改變，收縮壓＜130mmHg和舒張壓＜65mmHg的情況應(yīng)予以避免。