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治療消化系統(tǒng)疾病的合理用藥

1.克拉霉素不宜與阿莫西林合用

克拉霉素屬于半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，由于其在紅霉素結(jié)構(gòu)中的內(nèi)脂環(huán)EM6位羥基被甲氧基所取代，其抗菌活性顯著增加，目前已成為治療幽門螺桿菌的重要藥物。有學(xué)者推薦克拉霉素與阿莫西林合用，但從藥理學(xué)上兩者合用并不能增加療效。因?yàn)榘⒛�西林為�?nèi)酰胺類抗生素，屬于繁殖期殺菌劑，主要通過阻礙繁殖期細(xì)菌壁黏肽的合成而發(fā)揮抗菌作用。而克拉霉素則屬于快速抑菌劑，主要作用于細(xì)菌50 s核糖體亞單位而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑合用，因后者阻止細(xì)菌進(jìn)入繁殖期，前者則無從發(fā)揮作用。若確需聯(lián)合應(yīng)用，宜將兩藥錯開2~3 h服用。

2.生態(tài)制劑與抗生素不宜合用

胃腸道腹瀉常與腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān)。生態(tài)制劑是臨床主要的治療藥物之一，一般無須應(yīng)用抗生素。常用的活菌制劑有兩類：（1）使用需氧消耗腸道內(nèi)氧，使之成為厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長，恢復(fù)菌群的平衡，該藥物有地復(fù)依芽孢無度株活菌制劑（整腸生）、醋酸菌（米雅BM顆粒、宮入菌）、蠟樣芽孢桿菌活菌制劑等。（2）直接補(bǔ)充腸道正常菌，如麗珠腸樂（雙歧桿菌活菌制劑）、培菲康（含腸道雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、類鏈球菌）、媽咪愛（含乳酸活菌、類鏈球菌、枯草桿菌）、聚克通（含乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌和乳鏈球菌）、佳士康（腸球菌活菌制劑）等�；罹�制劑原則上不與抗生素合用以免影響療效。若需同時應(yīng)用抗生素以控制嚴(yán)重感染，可錯開服藥時間，或考慮應(yīng)用死菌制劑（如樂托樂）或酵母菌制劑（如億活膠囊），該類藥物不受抗生素的影響。

3.柳氮磺胺吡啶不宜與抗生素合用

柳氮磺胺吡啶是治療潰瘍性結(jié)腸炎常用藥物之一，由于該病常出現(xiàn)黏液膿血便，臨床上常應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。柳氮磺胺吡啶口服后雖部分在胃腸道吸收，但最終通過膽汁重新回到腸道，與未被吸收的部分在回腸末端和結(jié)腸由細(xì)菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水楊酸（5-A5A）。該藥治療機(jī)制主要是通過5-A5A抑制前列腺素的合成而發(fā)揮抗炎作用。若同時應(yīng)用抗生素，將破壞腸道菌群使細(xì)菌量減少，影響藥物的分解，降低療效。近年來應(yīng)用的5-氨基水楊酸制劑及其控釋片因無需細(xì)菌分解可直接發(fā)揮作用。因此可不受抗生素應(yīng)用的影響。

4.氟哌酸合用制酸劑其療效降低

臨床疑為侵襲性腸道感染者，一般需應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。喹諾酮類抗菌譜廣，對革蘭陰性菌和陽性菌均有明顯作用，常作為腸道感染首選口服用藥，特別是以氟哌酸較為常用。考慮到胃腸炎的癥狀，部分臨床醫(yī)師對于這類患者常聯(lián)合制酸劑或胃黏膜保護(hù)劑以期提高治療效果，然而喹諾酮類均可因制酸劑的應(yīng)用而影響藥物的吸收，使血藥濃度下降，反而降低療效。鋁碳酸鎂也可影響該類藥物的攝取，應(yīng)避免同時服用。

5.頭孢噻肟、氨基糖苷類抗生素用于膽道感染療效差

頭孢霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)與青霉素類似，同稱β-內(nèi)酰胺類抗生素，但對酶的穩(wěn)定性強(qiáng)、抗菌譜更廣，臨床上具有高效、低毒、過敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。特別是第三代頭孢菌素對革蘭陰性菌作用顯著，因此在消化系疾病的抗感染治療中較為常用。膽道感染多與腸道菌群經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染有關(guān)，以革蘭陰性菌如腸桿菌、厭氧菌、腸球菌和綠膿桿菌等為主，容易伴發(fā)菌血癥。膽道梗阻可使藥物濃度降低而達(dá)不到治療水平，因此選擇膽汁內(nèi)高濃度的藥物尤為重要。氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢吡肟、喹諾酮類等膽汁濃度較高。頭孢噻肟、氨基糖苷類藥物在膽汁中分布較少，一般不適合膽道感染的治療。

6.甲硝唑不能用于自發(fā)性腹膜炎的治療

自發(fā)性腹膜炎多發(fā)生于晚期肝硬化伴腹水患者，由于門脈高壓所致的腸壁淤血、水腫使正常腸黏膜屏障功能削弱，腹腔內(nèi)高滲性腹水易使腸道內(nèi)的細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔（腸道細(xì)菌易位）。病原菌主要為來自腸道的革蘭陰性菌，厭氧菌少見，這與腹水中氧含量高及厭氧菌穿越腸黏膜屏障能力差有關(guān)。一般選用針對革蘭陰性桿菌的藥物如頭孢噻肟可獲得較好的療效。甲硝唑?yàn)榭箙捬蹙�感染常用藥物，該類藥物主要�?jīng)肝臟代謝，肝功能差者有藥物蓄積的可能，并能引起鈉潴留。應(yīng)用該藥物對控制感染無益并可加重腹水。

7.胃腸動力藥與解痙藥不能合用

胃腸動力藥能促進(jìn)胃腸蠕動，而解痙藥則抑制胃腸蠕動，兩藥作用相反。

8.思密達(dá)不宜與口服抗生素合用

思密達(dá)含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道黏膜，增強(qiáng)黏膜屏障，起到螯合膽鹽、消除致病菌及其毒素、扶植腸道正常菌群、減少腸道敏感性等作用。為目前臨床上治療各種急慢性腹瀉的常用藥物。但在細(xì)菌性痢疾等腸道感染需口服抗生素治療的情況下，兩類藥物合用應(yīng)相隔2 h以上，否則因思密達(dá)在腸道形成保護(hù)膜，抗生素不能發(fā)揮有效作用，且同服的抗生素也可被思密達(dá)吸附隨糞便排除體外。